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江西教師資格認定申請人員體檢表

時(shí)間:
2022-08-15 11:47:01
作者:
陳老師
閱讀:
來(lái)源:
江西教師資格證
  【導讀】江西教師資格認定整理了《江西教師資格認定申請人員體檢表》,以下為具體內容,需要的考生可以自行下載。
江西教師資格認定申請人員體檢表
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姓    名   性    別   出生年月  
 
民    族   婚姻狀況   籍  貫  
聯(lián)系電話(huà)   通訊地址  
申請資格
種類(lèi)
  身份證號  
請本人如實(shí)詳細填寫(xiě)下列項目
(在每一項后的空格中打“√”回答“有”或“無(wú)”,如故意隱瞞,責任自負)
病名 無(wú) 治愈時(shí)間 病 名 無(wú) 治愈時(shí)間
高血壓病       糖尿病      
冠心病       甲亢      
風(fēng)心病       貧血      
先心病       癲癇      
心肌病       精神病      
支氣管擴張       神經(jīng)官能癥      
支氣管哮喘       吸毒史      
肺氣腫       急慢性肝炎      
消化性潰瘍       結核病      
肝硬化       性傳播疾病      
胰腺疾病       惡性腫瘤      
急慢性腎炎       手術(shù)史      
腎功能不全       嚴重外傷史      
結締組織病       其他      
備 注:  
受檢者簽字:
                                
體檢日期:           年       月      日    
身高          厘米 體重 公斤         血壓 /         mmHg      

 
 
病史:曾患過(guò)何種疾?。ㄆ鸩r(shí)間及目前癥狀)。
心臟 心界                      
雜音
心率   次/分   律
  腹部  
  神經(jīng)系統  
  其他  
建議   醫師簽字  

 
 
病史:曾做過(guò)何種手術(shù)或有無(wú)外傷史(名稱(chēng)及時(shí)間),目前功能如何。
皮膚   淺表
淋巴結
 
頭顱   甲狀腺  
乳腺   脊柱
四肢關(guān)節
 
肛門(mén)
外生殖器
  其他  
建議   醫師簽字  

 
 
裸眼
視力
矯 正
視 力
醫師簽字  
色覺(jué)  
其他  
建議   醫師簽字  



聽(tīng)力 左耳
右耳
耳部  
鼻部                   咽部  
喉部   嗅覺(jué)  
其他  
建議   醫師簽字  
 
 
耳鼻喉科 聽(tīng)力 左耳
右耳
嗅覺(jué)  
外耳                    
鼻咽   口咽  
喉咽   其他  
建議   醫師簽字  
口腔科 唇腭    
齲齒   口吃  
口腔
粘膜
  其他  
建議   醫師簽字  

 
 
病史:  初潮        周期        量(多、中、少)末次月經(jīng)        絕經(jīng)年齡      歲
 
結婚年齡:         孕     產(chǎn)           末產(chǎn)          年        月
 
難產(chǎn):                                 手術(shù)史:

 
 
外陰        陰道                分泌物
宮頸:大?。ㄕ?、肥大、萎縮) 糜爛(無(wú)、輕、中、重) 質(zhì)地(軟、中、硬)
宮體:      位          大小            活動(dòng)          質(zhì)地(軟、中、硬)
附件:正常              壓痛(左右)    增厚(左右)  腫物
刮片:                                         初診
 
 


唇腭舌   牙齒  
是否
口吃
 
其他  
建議   醫師簽字  
婦科檢查   醫師簽字  
心電圖   醫師簽字  
胸部X光片   醫師簽字  
腹部B超
檢查
  醫師簽字  
申請幼兒
教師資格
加測
婦科 滴蟲(chóng)   醫師簽字  
念球菌  
注:對于滴蟲(chóng)和念球菌兩項婦科檢查項目未婚女性采取陰道口取樣。
體檢結論
及建議
主檢醫師簽字:                                           體檢醫院簽章處
                                             年     月     日         

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